Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższej karty zgłoszenia. Kartę można wydrukować, wypełnić ręcznie i dostarczyć do placówki, lub pobrać jako wzór przed umówioną wizytą.
Ełk, dn. …………………………
Dane dziecka
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data i miejsce urodzenia:
Miejsce zamieszkania:
Miejsce zameldowania:
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Matka
Ojciec
Nazwisko i imię
Miejsce zamieszkania oraz zameldowania
Nr dowodu osobistego
PESEL
Miejsce pracy i nr tel. do miejsca pracy
Telefon kontaktowy
E-mail
Godziny pobytu dziecka w żłobku:od ……………… do ………………
Ważne informacje o dziecku
Alergie (również pokarmowe):
Choroby przewlekłe:
Orzeczenie o niepełnosprawności:
Leki przyjmowane na stałe:
Czy syn/córka posiada rodzeństwo?
☐ Nie
☐ Tak — jeśli tak, proszę podać ilość oraz wiek rodzeństwa:
Potrzeby fizjologiczne (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):
☐ Dziecko jest samodzielne w zakresie czynności fizjologicznych, korzysta z toalety
☐ Dziecko wymaga pomocy (korzysta z toalety/nocnika, jednak nadal nosi pieluchę)
☐ Dziecko jest niesamodzielne (nosi pieluchę)
Sen (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):
☐ Dziecko nie potrzebuje popołudniowej drzemki
☐ Dziecko nie zawsze sypia, jednak sygnalizuje, kiedy jest zmęczone i ma ochotę się położyć
☐ Dziecko zawsze śpi popołudniu
Dziecko korzysta ze smoczka (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):
☐ Tak
☐ Nie
☐ Tak, ale tylko do snu
Czy dziecko było pozostawione kiedyś pod opieką osób trzecich (żłobek, klub malucha, niania)?
☐ Tak
☐ Nie
Sugestie rodziców odnośnie opieki nad dzieckiem (np. jak dziecko zasypia, czy chodzi):
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczenie
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.5.2016 r.) dalej RODO, administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz RODO w związku z art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
Zgoda
☐ Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć, na których znajduje się moje dziecko, na stronie internetowej placówki oraz na terenie naszej placówki (wewnątrz budynku).
☐ Wyrażam zgodę na spacery i wycieczki mojego dziecka organizowane przez placówkę.
Data
Podpis matki / opiekunki prawnej
Podpis ojca / opiekuna prawnego
Niepubliczny Żłobek „Słoneczko PLUS” — Niepubliczne Przedszkole w Ełku