KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

Niepubliczny Żłobek „Słoneczko PLUS”

Ełk, dn. …………………………

Dane dziecka

Dane rodziców / opiekunów prawnych

Ważne informacje o dziecku

Czy syn/córka posiada rodzeństwo?

• ☐ Nie
• ☐ Tak — jeśli tak, proszę podać ilość oraz wiek rodzeństwa:

Potrzeby fizjologiczne (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):

• ☐ Dziecko jest samodzielne w zakresie czynności fizjologicznych, korzysta z toalety
• ☐ Dziecko wymaga pomocy (korzysta z toalety/nocnika, jednak nadal nosi pieluchę)
• ☐ Dziecko jest niesamodzielne (nosi pieluchę)

Sen (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):

• ☐ Dziecko nie potrzebuje popołudniowej drzemki
• ☐ Dziecko nie zawsze sypia, jednak sygnalizuje, kiedy jest zmęczone i ma ochotę się położyć
• ☐ Dziecko zawsze śpi popołudniu

Dziecko korzysta ze smoczka (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):

• ☐ Tak
• ☐ Nie
• ☐ Tak, ale tylko do snu

Czy dziecko było pozostawione kiedyś pod opieką osób trzecich (żłobek, klub malucha, niania)?

• ☐ Tak
• ☐ Nie

Sugestie rodziców odnośnie opieki nad dzieckiem (np. jak dziecko zasypia, czy chodzi):

Osoby upoważnione do odbioru dziecka

Oświadczenie

Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.5.2016 r.) dalej RODO, administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz RODO w związku z art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

Zgoda

• ☐ Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć, na których znajduje się moje dziecko, na stronie internetowej placówki oraz na terenie naszej placówki (wewnątrz budynku).
• ☐ Wyrażam zgodę na spacery i wycieczki mojego dziecka organizowane przez placówkę.